Boli respiratorii - Astmul bronsic

Astmul bronsic este sindrom clinic caracterizat prin reducerea generalizata, variabila si reversibila, a calibrului bronhiilor, cu crize paroxistice de dispnee expiratorie si raluri sibilante. Dispneea paroxistica este consecinta a trei factori, care induc bronhostenoza: edemul mucoasei bronsice, hipersecretia si spasmul. Primele doua componente sunt fixe, ultima este labila.

Pentru afirmarea diagnosticului de astm bronsic, sunt necesare cel putin 3 din urmatoarele 5 criterii: antecedente alergice personale sau familiale, debutul crizei înainte de 25 de ani sau dupa 50, dispnee paroxistica expiratorie si frecvent vespero-nocturna, reversibilitatea crizelor sub influenta corticoizilor sau simpaticomimeticelor, tulburari de distributie, perturbari ale volumelor plasmatice si ale debitului expirator (în special scaderea V.E.M.S.).

Astmul bronsic, bronsita cronica si emfizemul pulmonr se intrica si constituie conceptul larg de bronhopneumopatie cronica obstructiva nespecifica. Astfel, bronsita cronica se poate complica cu fenomene obstructive si alergice, aparând bronsita astma-tiforma. Astmul, ca si bronsita, determina frecvent modificari emfizematoase. Astmul se poate infecta, îmbracând aspectul de bronsita astmatica. Aceasta din urma este precedata, întotdeauna, de crize astmatice, în timp ce în bronsita astmatiforma dispneea paroxistica apare dupa o îndelungata perioada de evolutie a unei bronsite.

Anatomie patologica
Anatomia patologica releva bronhii terminale obstruate de mucus, cu celule calciforme numeroase si muschii netezi hipertrofiati.

Etiopatogenie
Astmul bronsic nu este o boala, ci un sindrom, care dureaza toata viata (bolnavul se naste si moare astmatic), cu evolutie îndelungata, discontinua, capricioasa. Are substrat alergic, intervenind doua elemente: un factor general (terenul atopic) si un factor local (hipersensibilitatea bronsica). Esential este factorul general, terenul atopic (alergic), de obicei predispus ereditar. Terenul atopic presupune o reactivitate deosebita la alergene (antigene).

Cele mai obisnuite alergene sunt: polenul, praful de camera, parul si scuamele de animale, fungii atmosferici, unele alergene alimentare (lapte, oua, carne) sau medicamentoase (Acidul acetilsalicilic, Penicilina, Aminofenazona, unele produse microbiene). Alergenele, la indivizii predispusi (atopici), induc formarea de anticorpi (imunoglobuline); în cazul astmului - imunoglobuline E (IgE) denumite si reagine. IgE adera selectiv de bazofilele din sânge si tesuturi, în special la nivelul mucoaselor, deci si al bronhiilor. La recontactul cu alergenul, cuplul IgE - celula bazofila bronsica - declanseaza reactia alergica (antigen-anticorp), cu eliberarea de mediatori chimici bronho-constrictori (acetilcolina, histamina, bradikinina) si aparitia crizei de astm. Terenul astmatic (atopic) corespunde tipului alergic de hipersensibilitate imediata. Al doilea factor esential pentru astm, este hipersensibilitatea bronsica fata de doze minime de mediatori chimici, incapabili la individul normal sa provoace criza de astm (boala a betareceptorilor adrenergici, incapabili sa raspunda cu bronhodilatatie pentru a corecta bronhospasmul produs de mediatorii chimici). La început criza paroxistica este declansata numai de alergene. Cu timpul, pot interveni si stimuli emotionali, climaterici, reflecsi. în toate tipurile însa, criza apare mai ales noaptea, când domina tonusul vagal (bronhoconstrictor).

Simptome
La început, crizele sunt tipice, cu început si sfârsit brusc, cu intervale libere; mai târziu, în intervalele dintre crize, apar semnele bronsitei cronice si ale emfi-zemului, cu dispnee mai mult sau mai putin evidenta. Criza apare de obicei în a doua jumatate a noptii, de obicei brutal, cu dispnee si neliniste, prurit si hipersecretie; alteori este anuntata de prodroame (stranut, lacrimare, prurit al pleoapelor, cefalee). Dispneea devine paroxista, bradipneica, cu expiratie prelungita si suieratoare. Bolnavul ramâne la pat sau alearga la fereastra, prada setei de aer. De obicei sta în pozitie sezânda, cu capul pe spate si sprijinit în mâini, ochii injectati, narile dilatate, jugulare turgescente.

In timpul crizei, toracele este imobil, în inspiratie fortata; la percutie - exagerarea sonoritatii; sunt prezente raluri bronsice, în special sibilante, diseminate bilateral. La sfârsitul crizei, apare tusea uscata, chinuitoare (deoarece expulzarea secretiilor se face cu dificultate), cu sputa vâscoasa, albicioasa (perlata), bogata în eozinofile (uneori eozinofilie si în sânge), cristale Charcot-Leyden si spirale Curschman. Testele de sensibilizare sunt pozitive. Criza se termina în câteva minute sau ore, spontan sau sub influenta tratamentului. Exista si manifestari echivalente: tusea spasmodica, coriza spasmodica "febra de fin", rinita alergica, eczema, urticaria, migrena, edemul Quinke.

Evolutie si complicatii
Evolutia este îndelungata, variabila, capricioasa. Forma pura apare la copii si are tendinta sa diminueze la pubertate. Alteori, accesele devin frecvente, subintrante sau se instaleaza starea de rau astmatic. Cu timpul, apar complicatii: infectii bronhopulmonare (bronsite cronice, dilatatii bronsice, pneumopatii), emfizem pulmonar, insuficienta respiratorie, cord pulmonar cronic.

Forme clinice de astm bronsic
Se deosebesc astmul bronsic pur, care apare la tineri, cu echivalente alergice, cu interval liber între crize si astmul bronsic complicat (impur), în care crizele apar pe fondul unor modificari permanente (de obicei bronsita astmatica); se mai descriu astmul bronsic extrinsec (alergic pur), care apare la tineri cu antecedente alergice familiale, echivalente alergice, interval liber între crize, în prezenta unor alergene, absenta altor boli pulmonare preexistene, cu teste cutanate si de provocare pozitive (40% din cazurile de astm bronsic), si astmul bronsic intrinsec, care apare dupa 40 de ani, cu putine intervale libere, de obicei ivindu-se în timpul iernii; se asociaza cu tuse si expec-toratie mucopurulenta si factori infectiosi (bronsite cronice etc.). în functie de severitatea manifestarilor, se deosebesc asmul cu crize rare si de intensitate redusa, astmul cu dispnee paroxistica, astmul cu dispnee continua si starea de rau astmatic. Starea de rau astmatic se caracterizeaza prin crize violente, subintrante, durând peste 24 - 48 de ore, rezistente la tratament, de obicei fara tuse si expectoratie, cu polipnee, asfixie, cianoza, colaps vascular, somnolenta pâna la coma. Apare dupa administrarea în exces de simpati-comimetice (Alupent), sedative, opiacee, barbiturice, suprimarea brusca a corticoterapiei, suprainfectie bronsica.

Diagnostic diferential
Diagnosticul diferential trebuie sa aiba în vedere astmul cardiac (dispnee inspiratorie si polipneica, anamneza si semne cardiace de insuficienta cardiaca stânga), dispneea faringiana (tiraj, cornaj), bronsita astmatiforma (episoade bronsitice care premerg cu ani, dispneea paroxistica), dipneea nevrotica (senzatia de lipsa de aer nu are corespondent obiectiv).

Tratament
Astmul bronsic raspunde la o gama larga de preparate si proceduri, în general tratamentul a fost expus la bronsita cronica. Si în aceasta afectiune masurile preventive sunt foarte importante. Prima actiune vizeaza combaterea fumatului si propaganda antitabacica. Evitarea atmosferei poluate, inclusiv expunerea la noxele respiratorii este o alta masura. Sensibilitatea particulara a bolnavilor la infectii, impune de asemenea evitarea virozelor respiratorii si în primul rând, aglomeratiilor în timpul epidemiilor. Chimioprofilaxia recidivelor bronsitice, în astmul bronsic intricat se realizeaza cu Tetraciclina 1 g/zi, mai rar Penicilina V. S-au încercat si eritromicina, Ampicilina si Biseptolul. Cu acesta din urma s-au obtinut rezultate bune în lunile de iarna. Tratamenul cu aerosoli (Inhaloterapia), este indispensabil în anumite forme. Se practica 2-4 inhalatii pe sedinta, uneori mai mult dar, fara a abuza. Metoda comporta si anumite riscuri, în special inhalarea de diferiti germeni, ceea ce impune folosirea strict personala si pastrarea în stare de sterilitate a aparatului.

Principalele medicamente folosite sunt betaadrenergicele, anticolinergicele si derivatii metilxantinei.